Pendant longtemps, la définition de l’accident vasculaire cérébral (AVC) a été seulement clinique. Selon l’OMS, c’était un déficit brutal et d’au moins 24 heures d’une fonction cérébrale. En bref, on considérait qu’une artère bouchée = une fonction cérébrale spécifique perdue !
Les progrès fantastiques de l’imagerie cérébrale ont permis de comprendre qu’une multitude de mécanismes sous-jacents pouvait expliquer des symptômes d’AVC très semblables. La perception que nous avons aujourd’hui de l’AVC a ainsi beaucoup changé. Une nouvelle classification des AVC basée sur le mécanisme causal a émergé ; et elle semble rencontrer un large consensus.
On distingue deux grands types d’AVC dont les causes sont totalement différentes (de même que les traitements par voie de conséquence) :
- les AVC hémorragiques qui sont dus à une rupture vasculaire,
- les AVC ischémiques qui sont le résultat d’une privation d’oxygène dans un territoire cérébral.
Jusqu’aux années 2006-2007, on pensait que la proportion d’AVC hémorragiques était de 20% des AVC environ dans les pays occidentaux (beaucoup plus au Japon et en Chine). Malheureusement, les données épidémiologiques les plus récentes venant des Etats-Unis donnent des chiffres très différents. Grâce à la plus forte densité d’appareils modernes d’imagerie cérébrale aux Etats-Unis, d’après les médecins américains, les AVC hémorragiques représenteraient en fait plus de 40 % de tous les AVC. Les problématiques thérapeutique et préventive de l’AVC en sont totalement changées !
Il y a plusieurs explications possibles à ces discordances. La première serait qu’en l’absence d’imagerie performante on ait tout simplement sous-évalué la fréquence des AVC hémorragiques – il se peut donc qu’on ait traité un certain nombre d’AVC hémorragiques comme des AVC ischémiques avec des médicaments anticaillot qui favorisent les hémorragies…Tragique !
La deuxième explication serait qu’il y ait bel et bien eu une augmentation des AVC hémorragiques en 30 ans en raison notamment de l’explosion de prescriptions de médicaments qui favorisent les AVC hémorragiques : les antiplaquettaires, les anticoagulants et les statines qui fragilisent les parois artérielles.
Du côté des AVC ischémiques, les choses ne sont pas simples non plus. Il existe pour les AVC ischémiques une sous-classification (lire encadré ci-dessous).
Quatre types d’AVC ischémiques
Parmi les AVC ischémiques, il y a :
• les AVC dont on ignore la cause ou cryptogéniques (40 % des AVC ischémiques) : on ne comprend pas pourquoi une partie du cerveau manque d’oxygène ;
• les AVC d’origine cardiaque ou cardio-embolique (20 % des AVC ischémiques) : un thrombus né dans le coeur migre (embolise) vers le cerveau et bouche une artère ;
• les AVC dus à une athérosclérose des artères cérébrales (20 % des AVC ischémiques) : c’est le seul AVC qui ressemble vraiment à l’infarctus du myocarde ;
• les AVC lacunaires (20 % des AVC ischémiques) qui sont des petits infarctus multiples dus à des lésions obstructives des petites artères du cerveau (artérioles dites perforantes dont le diamètre n’excède pas 400 μm). Il n’y a pas d’explication claire à cette maladie des petites artères du cerveau. Cette pathologie ne ressemble en rien aux lésions d’athérosclérose habituelles.
D’après cette classification, seulement 15 % environ de tous les AVC répondraient à un mécanisme ressemblant à celui de l’infarctus (obstruction d’une artère irriguant le cerveau). De plus, l’athérosclérose observée dans les artères cérébrales est différente de celle des coronaires. Ces artères sont en effet structurellement différentes : les coronaires sont des artères musculaires – susceptibles de se spasmer (se contracter de façon très localisée) jusqu’à se fermer comme le diaphragme d’un appareil photo. Les artères cérébrales sont élastiques, et ne se spasment jamais (heureusement) ; mais elles sont fragiles, et susceptibles de se rompre, d’où le risque d’hémorragie cérébrale. A l’inverse, l’hémorragie du myocarde par rupture d’une artère coronaire n’existe pas.
Comment se protéger de tous ces AVC si différents ? La réponse est relativement simple : tous les AVC étant le résultat de modes de vie délétères, en suivant les conseils de mode de vie donnés dans le livre Comment échapper à l'infarctus et l'AVC, on peut sinon s’en protéger totalement, du moins en réduire considérablement le risque.
