Le contexte économique et social est alarmant. La dette souveraine continue de croître : 1912,2 milliards d’euros soit 91,7 % du PIB (produit intérieur brut), le solde budgétaire est de – 87,2 milliards et le déficit du commerce extérieur de 60 milliards. Dans une situation où la croissance du PIB se fait attendre, où les recettes fiscales ont atteint un niveau indépassable, la réduction des dépenses est le seul moyen de retrouver un équilibre budgétaire. Paradoxalement, dans un pays où la recherche de ressources ou d’économies nouvelles se heurte à l’hostilité de la population, continue de croître une source de gâchis atteignant des dizaines de milliards : les dépenses de santé.
Dans plusieurs pays européens cette dépense diminue. En France, elle continue d’augmenter en valeur à un rythme ralenti : 2,1% entre 2011 et 2012 (5 milliards), mais à un taux plus élevé en volume (3, 3% sur les sept dernières années). Les dépenses totales de santé, soit 11,59% du PIB, sont supérieures de deux points à la moyenne des pays européens. Si, en 2011, elles avaient été du niveau de celles du Royaume-Uni (9,4%), de la Suède (9,5%) ou de l’Italie (9,2%), une réduction annuelle des dépenses de santé d’une quarantaine de milliards d’euros aurait été observée. L’objectif de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) et de l’État de réduire la progression des dépenses de l’assurance maladie, devrait être atteint.
Mais diminuer durant plusieurs années les dépenses est possible, tout en garantissant aux malades une amélioration de la qualité des soins et à la population des gains de santé. Le Japon obtient des résultats meilleurs que la France sur la plupart des indicateurs de santé pour un coût en 2010 par habitant inférieur de 939 dollars (3035 versus 3974). Si nous faisions aussi bien, les Français seraient en meilleure santé et nous économiserions 61 milliards de dollars (en parité de pouvoir d’achat).
Des gâchis identifiés
Les gâchis générés par la distribution des soins en France sont aujourd’hui identifiés et quantifiés :
- des frais administratifs très hauts,
- des prix parfois élevés,
- des fraudes insuffisamment contrôlées
- et surtout une inadéquation des actes médicaux.
En 2012, les frais de gestion administrative atteignaient 14 366 millions d’euros soit 5,91% de la dépense courante de santé (243 milliards d’euros). Leur croissance par rapport à 2010 était de 765 millions. Si les dépenses de gestion étaient en France égales à la moyenne de celles des pays de l’OCDE, une économie de 7 milliards d’euros serait possible. L’assurance-maladie ne serait plus déficitaire.
La croissance des dépenses de soins n’est pas liée globalement à une croissance des prix des soins. L’indice des prix des soins et des biens médicaux depuis 2010 est stable ou diminue (moins 0,4% en 2012). Il y a plusieurs raisons à cela : une croissance modérée du prix des soins de ville (0,9% en 2012), une diminution des prix hospitaliers publics (moins 0,4% en 2012) et une stagnation de l’hospitalisation privée (0,3%), une diminution en 2012 de 3,2 % du prix des médicaments. Les honoraires des médecins sont parmi les plus bas des pays comparables. Pourraient être réduits les prix de nombreux médicaments (génériques, anticancéreux) des analyses biologiques et de plusieurs dispositifs médicaux (prothèses, pompes à insuline, stimulateurs cardiaques).
Le montant des fraudes, des fautes et des erreurs est diversement évalué. La CNAM estime qu’elles représentent tout au plus 1% des dépenses de soins et de biens médicaux de l’assurance-maladie obligatoire, soit cependant la coquette somme de 1 385 millions en 2012. Pour le European Health Care Fraud and Corruption Network (EHFCN), qui inclut dans ses calculs les fraudes et les fautes, le total des dépenses indues qui pourraient être reprochés aux industriels, aux organismes de sécurité sociale , aux hôpitaux publics et privés, aux professionnels de la santé et aux consommateurs de soins atteindrait en France plus de 10 milliards d‘euros (10 576 millions) soit 4,40% des dépenses de santé. Cette situation n’est pas propre à la France ; le EHFCN estime que le pourcentage des dépenses de santé liées aux fraudes et aux fautes dans les 6 pays étudiés (Royaume-Uni, États-Unis, Nouvelle Zélande, Pays-Bas, Belgique, France) est en moyenne de 7,29 %.
Le chiffre de 10 milliards ne prend pas en compte la source principale du gâchis : les abus liés aux prescriptions inadéquates.
Le pourcentage des prestations inadéquates, inutiles mais potentiellement dangereuses est estimé dans tous les pays occidentaux qui ont cherché à les évaluer à 30% de la production annuelle de soins. La découverte de ces inadéquations remonte a une quarantaine d’années lorsque furent connues, aux Etats-Unis, les variations géographiques du volume des activités médicales allant du simple au triple, persistant en partie après la prise en compte des facteurs explicatifs : démographiques, sanitaires, sociaux, économiques. Par la suite, de nombreux pays (parmi lesquels le Royaume-Uni, l’Allemagne, l’Italie firent des constats identiques. En France, ces dernières années la CNAM, l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation, disposant enfin d’un système d’information ont été capables de mesurer les variations du recours aux soins hospitaliers dans les départements. Ces variations sont très importantes. Par exemple l’écart du taux de séjour pour 10 000 personnes va de 2 à 47 pour la libération du canal carpien (153 285 séjours), de 5 à 15 pour l’exérèse de la vésicule biliaire (68 561 séjours), de 15 à 44 pour l’appendicectomie (83 000 séjours). Pour les prothèses de la hanche (92 662 séjours) et du genou (74 535 séjours) l’écart va de 2 à 20 et de 5 à 20.
Ces variations géographiques concernent l’ensemble des activités de soins. En 2011, les régions où les dépenses ambulatoires par habitant en euros étaient les plus élevées étaient : Provence-Alpes-Côte d’Azur (1320) et la Corse (1319). Les régions où elles étaient les plus basses étaient : les Pays de la Loire (818), Poitou-Charentes (845). Les régions où les dépenses hospitalières par habitant étaient les plus hautes étaient l’Ile de France (1154), Provence-Alpes-Côte-D’azur (1075). Celles où elles étaient les plus basses étaient Poitou-Charentes (794), les Pays de la Loire (805).
Pour les soins de kinésithérapie et pour les soins infirmiers les écarts vont de 1 à 3 et de 1 à 7 entre les départements L’écart le plus élevé pour les dépenses remboursées par la CNAM par habitant était de 774 euros (Provence-Alpes-Côte d’Azur : 2633 euros, Pays de la Loire : 1859). Lorsque ces variations ne peuvent être expliquées par des facteurs démographiques, sanitaires, sociaux ou d’offre de soins elles constituent une atypie liée à un comportement inadapté de l’offre des professionnels des soins ou de la demande de la population dont les conséquences sanitaires et économiques doivent être évaluées. Une sur-utilisation conduit obligatoirement à une croissance des risques médicaux, une sous utilisation peut induire un risque pour la santé des personnes notamment des plus défavorisées. La corrélation entre le niveau de mortalité, indicateur approché de l’état de santé, et la consommation de soins est faible. Les niveaux élevés de recours aux soins des régions fortement consommatrices du sud- est de la France par rapport aux Pays de la Loire n’empêchent qu’elles ont des mortalités proches. La corrélation avec la densité de l’offre de soins disponible est plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers. Il ne semble pas exister un lien fort entre les recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers. Tantôt les taux de ces deux recours sont élevés par exemple en Provence-Alpes-Côte d’Azur tantôt ils sont bas dans les pays de la Loire et en Poitou-Charentes.
Au total, le gâchis constaté en France atteindrait 7 milliards pour les frais de gestion, 10 milliards pour les fraudes, 1 360 millions pour la gestion des médicaments, 500 millions pour les transports des malades, enfin 55 milliards en raison des inadéquations des activités médicales soit un total de 73,8 milliards d’euros. Ce chiffre est élevé mais comparable à celui calculé ailleurs, notamment aux Etats-Unis où le gaspillage est estimé à 760 milliards de dollars soit le tiers des dépenses de santé.
Les causes de ce gâchis sont connues
Les frais de gestion sont globalement élevés en raison du coût de gestion élevé des assurances complémentaires, phénomène observé dans tous les pays européens, mais plus marqué en France. Les frais de gestion de l’assurance maladie complémentaire représentent 24,8% de leurs prestations maladie, ce rapport pour l’assurance maladie obligatoire est de 4,02%. Pour réduire cette dépense diverses solutions ont été proposées notamment l’extension à la France du régime hérité de Bismarck encore en place en Alsace-Lorraine. Dans cette région existe un régime autonome d’assurance complémentaire obligatoire géré par les Caisses primaires d’assurance-maladie obligatoire pour un coût qui serait de 0,94% et un remboursement à 100% des soins de base. Une assurance supplémentaire facultative permet aux habitants de cette région d’obtenir le remboursement des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Une seconde solution serait l’institution d’un système national de santé à l’image du Royaume-Uni. Ces deux solutions se heurteraient en France à une opposition populaire et politique. Du moins pourrait-on réduire le nombre des caisses d’assurance-maladie obligatoire (3 caisses nationales et 12 régimes secondaires).
Le montant des fraudes et des erreurs n’est probablement pas aussi élevé que le signale le EHFCN (10 milliards) mais sans doute davantage que le 1% avancé par la CNAM, soit 1 385 millions dont 141 millions récupérés. Ce taux ne prend en compte ni les erreurs ni les abus. Les informations sur les activités médicales dont disposent aujourd’hui les praticiens conseils de l’assurance-maladie obligatoire permettraient de combattre plus efficacement les fraudes et les erreurs si le ministère de la Santé et les conseils d’administration des caisses de l’assurance-maladie acceptaient de contrôler sérieusement les activités des professionnels des soins.
La gestion des médicaments n’est pas satisfaisante. Des produits de la même classe thérapeutique et d’une efficacité comparable ont des prix très différents, et les plus chers sont les plus prescrits. Des anticancéreux d’une faible efficacité aux nombreux effets indésirables graves, parfois mortels sont vendus à des prix excessifs. Des médicaments qui n’améliorent pas le service médical sont toujours remboursés. Les génériques pourraient être plus nombreux et moins chers.
Des activités de soins inadéquates
Les inadéquations des prestations des professionnels des soins sont liées à une multitude de raisons qui s’interpénètrent, s’associent et que je ne peux décrire complètement ici.
Les unes sont individuelles et concernent l’offre et la demande de soins. D’autres sont systémiques, liées à la distribution des soins.
L’offre de soins individuelle est inadéquate en trois circonstances : lorsqu’elle ne respecte pas les recommandations scientifiques, les préférences des malades, les risques de maladie.
Les recommandations scientifiques ne sont pas toujours suivies par les professionnels pour diverses raisons : ils les ignorent, elles heurtent leurs habitudes, leur crédibilité est insuffisante, elles sont inapplicables aux malades de plus en plus nombreux souffrant de plusieurs pathologies. Au total, ce sont entre 30 et 40% des patients atteints d’une maladie dont la gestion est codifiée par des recommandations scientifiques qui ne sont pas traités selon « les règles de l’art ».
Dans de nombreuses situations cliniques plusieurs propositions diagnostiques et thérapeutiques peuvent être faites aux malades. Lorsque leurs avantages et leurs risques ont été clairement exposés, le patient peut exprimer ses préférences. Lorsque le choix n’est pas offert au malade, ce sont les préférences du médecin qui sont mises en œuvre, ce qui explique, notamment en cas de paiement à l’acte, un taux de recours élevé à des actes médicaux ou chirurgicaux.
En médecine générale, devant des symptômes banals qui dans la majorité des cas témoignent de troubles fonctionnels liés à des difficultés existentielles et non une maladie, le médecin est dans une situation d’incertitude diagnostique qu’il doit gérer sans l’aide d’une recommandation scientifique. Pour réduire cette incertitude le médecin dispose d’une ressource inépuisable : l’écoute du patient qui lui apportera très souvent des informations largement suffisantes pour réduire le niveau d’incertitude. Lorsqu’il n’est pas disponible pour une écoute prolongée et un examen clinique attentif, le praticien ne dispose pas des renseignements cliniques qui lui permettraient de moduler les indications des examens complémentaires, des traitements et des propositions diagnostiques faites au patient.
Ne pas ajuster son comportement au risque réel évalué sur des critères cliniques est un dogme universitaire répété à longueur d’année lors des études médicales : tout symptôme appelle la mise en œuvre de l’ensemble des techniques d’exploration pour aboutir à un diagnostic précis et complet. Bien plus, pour les enseignants, les données cliniques, même explicites, ne permettent pas un diagnostic qui doit toujours être confirmé par une donnée biologique ou radiologique ou endoscopique ou par une biopsie. Un malade dont l’examen clinique permet d’affirmer une appendicite ne sera pas opéré avant qu’un scanner ait été réalisé quitte à retarder l’intervention et laisser évoluer une péritonite. Dans le modèle biomédical, un médecin n’est en droit de rassurer un patient en lui affirmant qu’il ne souffre pas d’une maladie mais de troubles fonctionnels et de malaises liés à des facteurs : psychologiques , professionnels, économiques, familiaux ou conjugaux qu’après avoir éliminé avec certitude une pathologie organique, liée à une maladie répertoriée. Ce modèle biomédical en constant développement depuis un demi siècle est le seul connu des enseignants et de leurs élèves qui durant leur internat n’ont jamais soigné des patients sans maladie mais seulement rencontré et traité des patients souffrant d’une pathologie dont l’évolution illustre et justifie ce modèle biomédical qui vise à l’universalité, mais dont l’expansion est un facteur majeur de gâchis. Evaluer les risques d’atteinte à la santé d’un patient, ajuster les décisions à ses besoins, à la gravité potentielle de ses symptômes, et à ses préférences sont autant de tâches difficiles auxquelles les études médicales ne préparent pas les futurs professionnels.
L’expansion des demandes des patients de soins sans utilité est liée à trois raisons.
- La première est l’encouragement des pouvoirs publics et des médias à des actions de prévention médicale qui ne sont pas sans risque pour la population et dont l’effet principal est le développement du marché pour le plus grand bien des industriels. Par exemple : la recherche d’une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée qui décrit des troubles banals de la mémoire, sans retentissement sur sa vie quotidienne ; le dépistage de plusieurs cancers ; certaines vaccinations ; la répétition des bilans biologiques.
- La seconde est sociale : la croissance des difficultés sociales, économiques et professionnelles mais aussi la dégradation de l’environnement et des conditions de logement amplifient la fréquence des états de mal-être qui exposent ces sujets aux risques des prescriptions d’imagerie, de biologie et de médicaments.
- La troisième est idéologique : la santé pour nos contemporains dépend exclusivement de la médecine et des médecins. Aller chez un professionnel des soins est un comportement banal. Cette quête médicale est moins liée à la satisfaction d’un besoin de santé qu’à l’affirmation d’une foi vivace en la médecine. La réponse par des prescriptions d’actes techniques et de médicaments à ces demandes est inadaptée aux désirs réels de ces patients qui ont besoin, après une recherche attentive et négative de signes cliniques évoquant une pathologie en développement, d’écoute et de conseils.
L’inadéquation des activités de soins est liée principalement à l’absence, en France, d’un système de soins ; elle est aussi liée aux conditions de travail des professionnels. Les soins ne sont pas délivrés par un ensemble d’acteurs coordonnant leurs activités pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus ou des structures qui travaillent isolément en totale indépendance et obéissent à des logiques concurrentielles. Le modèle séculaire des soins ambulatoires en France est celui du « petit commerçant libéral ». Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et les structures hospitalières voisines publiques ou privées. Dans une vision systémique, ayant pour objectif l’amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité. Ces deux modèles intégreraient les activités de l’ensemble des acteurs et des structures de soins. Aujourd’hui, le morcellement et l’individualisme des professionnels, le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades, ni la coordination des activités de la multitude des acteurs qui en raison de leurs compétences spécifiques et de l’étendue des besoins des patients doivent intervenir dans la production de soins auprès d’un malade. C’est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.
Conclusion et propositions
L’inadéquation des soins ira en s’aggravant aussi longtemps que les solutions connues depuis des décennies ne seront pas mises en œuvre en raison de l’opposition des professionnels et de la pusillanimité des responsables politiques. Construire un système de soins primaires assurant sur un territoire donné une permanence des soins pour répondre à plus de 90% des soins courants et pour gérer les soins d’urgence à l’exception des urgences vitales devrait être la première décision à prendre au plan gouvernemental. Ce projet entraînerait obligatoirement une couverture du territoire par des centres de soins où les généralistes délègueraient une grande partie des activités de soins concernant la surveillance de l’évolution des maladies chroniques à des personnels infirmiers et la plupart des tâches de gestion à du personnel administratif.
Des représentants de la population devraient, si la démocratie sanitaire n’est pas un mythe, être associés aux modalités de fonctionnement de ces centres multidisciplinaires. Les modalités de rémunération des médecins devraient limiter le paiement à l’acte au profit de la capitation, du salariat, du paiement au forfait pour certaines pathologies chroniques. Un dossier médical informatisé permettrait de garantir à chaque malade un suivi et une coordination des soins.
D’autres décisions seraient nécessaires. Par exemple exclure du panier des soins remboursables, toutes les thérapeutiques qui n’ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité. Réduire le nombre des services de soins de suite et de réadaptation au profit des soins et des hospitalisations à domicile. Fermer des structures hospitalières lorsqu’en raison d’une activité réduite la qualité des soins y est insuffisante. Développer des structures dédiées à la chirurgie ambulatoire afin d’éviter 50% des hospitalisations complètes en chirurgie.
Au-delà des mesures réglementaires concernant la construction d’un système de soins, changer le modèle de formation des professionnels est une obligation. Ce modèle biomédical répond aux besoins de traitement des malades mais aucunement aux besoins de soins. Apprendre aux médecins à prendre soin des patients en leur enseignant les sciences humaines et sociales, les préparer à la gestion de la relation médecin-malade serait un immense progrès. Limiter, comme aujourd’hui, la formation des médecins aux sciences biologiques les prépare à traiter, souvent excessivement, des maladies mais ne leur apprend pas à prendre soin des malades.
