Le chirurgien va utiliser plusieurs techniques basées sur la réalisation d’une cravate entourant la région hiatale et visant à renforcer la barrière anti-reflux. Il peut choisir entre l’intervention classique « à ventre ouvert » ou la chirurgie sous cœlioscopie. Cette deuxième technique est la plus pratiquée actuellement : le chirurgien opère grâce à des instruments introduits dans des trocarts (tubes creux relativement fins) qui traversent la paroi abdominale soulevée par insufflation de gaz. L’introduction d’une caméra vidéo permet au chirurgien de visualiser les organes et de contrôler ses gestes.
Les meilleures indications
La conférence d’experts sur le reflux recommande de proposer la chirurgie à des patients à faible risque opératoire (patient plutôt jeune, sans maladie grave associée avec un reflux typique, et dépendant d’un traitement médicamenteux efficace).
Pour tous ceux qui ne sont pas soulagés par le traitement médical ou qui présentent des manifestations atypiques extra-œsophagiennes, prudence ! Pour se faire opérer, il est nécessaire d’être sûr de l’existence d’un reflux. Quant aux personnes obèses, mieux vaut s’abstenir, en raison d’un risque élevé de récidives.
Les examens nécessaires avant une chirurgie
Il s’agit de l’endoscopie œso-gastro-duodénale, la pH-métrie (en l’absence d’œsophagite) et la manométrie. Ce dernier examen permet de pointer du doigt d’éventuelles contre-indications ou de prévenir certaines complications postopératoires. Pour certains spécialistes, l’absence de reflux acide ou biliaire pathologique représente une contre-indication à la chirurgie, car le risque est grand d’avoir affaire à des reflueurs dont l’œsophage est tout simplement hypersensible au reflux « physiologique » (normal).
La manométrie permet d’écarter certaines maladies (comme un méga-œsophage ou une sclérodermie) qui ne requièrent pas le même traitement.
Un sphincter inférieur faible de l’œsophage constitue une bonne indication opératoire. En revanche, un sphincter très tonique incite à la prudence, en raison d’un risque important de blocage alimentaire (dysphagie) après l’intervention. Enfin, l’existence de troubles sévères de la motricité œsophagienne constitue pour certains auteurs une contre-indication à la chirurgie, en raison d’un risque de complications postopératoires.
Les techniques utilisées
L’objectif est de renforcer la barrière hiatale. La technique de référence est la « fundoplicature », qui consiste en un cravatage de la partie haute de l’estomac appelée région « fundique ». Ce cravatage peut être complet (fundoplicature complète de Nissen) ou partiel (fundoplicature partielle de Toupet où le resserrage de la région est moins intense).
Les résultats
La chirurgie permet de réduire la hernie hiatale et les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage. Elle réduit l’inflammation au niveau de la muqueuse. Selon certaines études qui devront être confirmées, le stress oxydatif pourrait cependant être toujours présent quatre ans après l’intervention.
À court terme
L’efficacité des deux techniques est similaire à court terme (les résultats sont jugés excellents dans 90 %), avec cependant un risque supérieur de dysphagie après une fundoplicature complète. Dans 90 % des cas, la dysphagie régresse. Les perforations œsophagiennes sont rares (moins de 1 % des cas) et la mortalité est faible (0,8 % des cas en moyenne). Ces complications sont d’autant plus rares que le chirurgien est entraîné.
À long terme
Dans 80 % des cas, les patients ressentent une amélioration de la qualité de vie. Cependant, bien qu’ils se déclarent satisfaits, ils se plaignent souvent de troubles digestifs engendrés par l’intervention – dysphagie, éructation difficile, ballonnements, gaz, satiété précoce, digestion difficile, troubles du transit avec diarrhée et/ou constipation – ou de signes en rapport avec une récidive du reflux (pyrosis, régurgitations…). Certains de ces symptômes (ballonnements, troubles du transit…) étaient parfois déjà présents avant la chirurgie.
En moyenne, 20 % des personnes opérées se plaignent encore de reflux et prennent des IPP, 10 % souffrent de dysphagie, 30 % de gaz, de troubles du transit, de satiété précoce et de digestion difficile, et 10% sont réopérés.
Attention ! Si vous souffrez d’endobrachyœsophage, sachez que la chirurgie ne prévient pas le risque de dégénérescence. La surveillance doit donc être poursuivie.
